1.1. Was ist Medizinische Dokumentation?
Dokumentation ist die „Zusammenstellung und Nutzbarmachung von Dokumenten, Belegen und Materialien jeder Art“, so lautet die Definition des Begriffs „Dokumentation“ im Duden. Im Wesentlichen trifft diese knappe Beschreibung auch für die Medizinische Dokumentation zu. Etwas ausführlicher betrachtet, befasst sich Medizinische Dokumentation mit dem Erfassen, Speichern, Ordnen und Wiedergewinnen von medizinischen Informationen. Für die Medizin als auch für die Wissenschaft ist dies gleichermaßen notwendig, da jede wissenschaftliche Erkenntnis empirisch oder theoretisch dokumentiert herzuleiten ist. Bei der Krankenversorgung spielt die Medizinische Dokumentation, besonders in Form der Krankengeschichte, ebenfalls eine wichtige Rolle [Klar, Graubner 1997].
„Medizinische Dokumentation bedeutet nicht das schlichte Aufzeichnen medizinischer Informationen in beliebiger Form und nach freien Gutdünken, vielmehr muss ein Dokument mit rechtlichem Urkundencharakter nach gewissen systematischen und praktischen Regeln für verschiedene Zwecke geführt werden. Das medizinische Dokument ist eine Urkunde“, so Klar und Graubner (1997). Leiner und Kollegen (2006) weisen auf die Vielschichtigkeit der Medizinischen Dokumentation hin, die sich auf unterschiedliche Arten von Information und Wissen beziehen kann. Gegenstände einer Medizinischen Dokumentation können Informationen über Befunde einzelner Patienten oder durchgeführter Therapien, Ergebnisse von Arzneimittelvergleichen oder auch Verzeichnisse medizinischer Veröffentlichungen sein.
1.1.1. Wer „macht“ Medizinische Dokumentation?
Medizinische Dokumentation ist zum einen Bestandteil der ärztlichen Tätigkeit und erfolgt somit von Ärzten, sonstigen Heilberufen und medizinischem Fachpersonal (z. B. Pfleger/-innen, Arzthelferinnen, zahnärztlichen Fachangestellten) im täglichen Praxis- oder Klinikalltag.
Es gibt jedoch auch spezielle Berufe, die sich ausschließlich der Dokumentation medizinischer Daten und Informationen widmen. Nicht zuletzt daran lässt sich der hohe Stellenwert der Medizinischen Dokumentation erkennen. Medizinische Dokumentare/-innen, Dokumentationsassistenten/-innen und Diplom-Dokumentare/-innen befassen sich hauptberuflich mit der Dokumentation medizinischer Daten und Erkenntnisse.
Als wichtigste Tätigkeitsfelder nennt der Berufsverband DVMD (Deutscher Verband Medizinischer Dokumentare) in seiner Imagebroschüre „Berufstätige in der Medizinischen Dokumentation“ folgende Bereiche: Klinische Forschung, Klinische Dokumentation im Krankenhaus, Tumordokumentation, Epidemiologie und Informationsvermittlung. Beispielsweise im Rahmen der klinischen Forschung bei der Zulassung neuer Medikamente stellen Medizinische Dokumentare als Statistik-/ Clinical Programmierer die notwendigen Werkzeuge zur Verfügung, die eine methodisch einwandfreie Auswertung einer klinischen Studie sicherstellen. Die dadurch gewonnenen validen Daten sind die Grundlage für die Entscheidung der Behörden, ein Medikament zuzulassen.
1.1.2. Einteilung der Dokumentationsdaten
Klar und Graubner (1997) definieren drei Hauptbereiche der Medizinischen Dokumentation:
I. PERSONENBEZOGENE DOKUMENTATION
Diese beinhaltet Daten und Informationen zu medizinischen Einzelfällen, wie demografische Personendaten, anamnestische Angaben, Befunde und Diagnosen, Therapieangaben und Prognosen.
II. DOKUMENTATION MEDIZINISCHEN WISSENS
Im Gegensatz zur personenbezogenen Dokumentation erfolgt die Dokumentation hier in der Regel patientenunabhängig und anonymisiert. Medizinisches Wissen wird dokumentiert und beispielsweise in Form von Fachliteratur, Faktendatenbanken zu Arzneimitteln und Vergiftungen oder Wissensdatenbanken mit diagnostischen Regeln oder Therapieprotokollen festgehalten und über Recherchedienste auffindbar und zugänglich gemacht.
III. GESUNDHEITSBERICHTERSTATTUNG
Damit sind Daten und Informationen für sozialmedizinische, epidemiologische, gesundheitssystembeschreibende, medizinal-statistische und präventiv-medizinische Zwecke gemeint.