1.3 Bestandteile Medizinischer Dokumentation
Grundsätzlich sind alle Aufzeichnungen einer medizinischen Behandlung Bestandteil der Medizinischen Dokumentation, beispielsweise Diagnosedaten, Labordaten und medizinisches Bildmaterial. Klar und Graubner (1997) definieren drei Hauptbestandteile der Medizinischen Dokumentation, die sich in der äußeren Form unterscheiden:
- freie gesprochene oder geschriebene Texte
- formatierte Aufzeichnungen
- Darstellungen in Form von Signalen, Bildern oder Mustern
In der Praxis können alle genannten Typen in einem Dokument auftreten, als Beispiel sei ein Röntgenbild mit unformatiertem Befundtext und einer formatierten Patientenidentifikation angeführt.